陈玉国：易损黄褐色的影像学研究进展——解读PROSPECT研究

高血压是发达国家人民伤人的主要原因，同时也是发展中的国家的头号黑衣人。据统计，每年加拿大100多万人，亚洲地区1900多万人个人经历突发性脑部惨案（急性冠状动脉症候群和/或脑部性猝死）。进入本世纪以来，高血压已沦为要务的第一位黑衣人。近年的研究课题发掘出，导致急性心静脉惨案的主要原因是动脉粥样硬化（AS）突起崩解和恶性肿瘤，后者有所不同AS突起的稳定状态，即易损性。因此，如何标识易损突起已沦为近些年来AS领域中的的重要内容。一、对易损突起的认识便是易损突起是指易于形成血栓或可能迅速进展为嫌疑犯炎症的突起，是ACS始动关键即场。在引起ACS的易损突起中的，突起崩解引起恶性肿瘤占75%。这种易于崩解突起的有组织病理特征为大的脂质核心（占突起总面积40%以上），表面会有质的拉伸头巾（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作质拉伸头巾拉伸突起（TCFA）。另外25%易于形成血栓的易损突起，在形成血栓时突起并不愈演愈烈崩解，而是因突起表面会糜烂、溃疡、钙化结节、突起内出血等因素引起，这些突起表面会可能因内皮功能不全、炎症或突起内有组织遗传物质暴露等因素参与恶性肿瘤。在易损突起中的，还可见到管腔正性重构而导致突起增大，突起内可有少量钙化或点状钙化，突起周围有丰富的毛细静脉网，静脉外膜炎症及新生滋养静脉等。二、如何标识易损突起鉴于临床上对易损突起认识的日益深入，如何在急性心静脉惨案愈演愈烈前早期和准确地标识出易损突起及易损患儿并进行积极有效的干预已沦为迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是迄今为止发掘出的关键的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有单独的分析能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录遗传物质NF-κB等都是ACS重要的敏感分析遗传物质。2、颈动脉高频体表超声颈动脉突起的易损性可预示冠状动脉突起的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中的膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、静脉重构情况等，同时还可通过声学密度定量关键技术（AD）进行检测颈动脉突起的有组织定征。低回声突起、表面会不规则或伴有溃疡高度提示为易损突起，有时偏心性突起、正性重构也提示突起为易损性突起。3、计算机断层显像关键技术多层螺旋CT（MSCT）可以检查和到引起急性冠心病症候群的易损突起，这种突起与稳定炎症比较，患儿大多数无显著静脉狭窄，可见到低密度突起，突起总面积显著增大，突起一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，静脉正性或向外重构，有时可见到血栓或突起崩解。CT检测易损突起有其限制性，可低估非钙化及混合性突起的体积，而且脂质突起与拉伸突起之间的CT值区分不准确，无法标识易损突起的拉伸头巾及炎症的存有。4、磁共振显像（MRI）关键技术系列研究课题证实MRI关键技术对于监测突起愈演愈烈和有组织成分的动态改变具有重要价值。根据不同序列图像中的信号强弱的不同可以区分拉伸头巾的厚度和完整性，大的脂质核心T2WI显示为低信号。易损突起动态增强扫描特征：突起呈显著早期强化，晚期强化亦引人注意或强化素质引人注意下降。MRI的限制性在于活体冠状动脉突起的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床应用有赖于脑部线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI只能直接分析突起内的钙化成分。5、冠状动脉CT检查和冠心病CT可以动态的观察易损突起的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面会不规则等复合炎症的特征，AMI患儿多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于冠心病CT只能提供管腔的二维图像而只能显示管壁突起和静脉重构，有时我们用作参考节段的便是“正常静脉”已存有AS炎症，而且冠心病在AS的早中的期存有着静脉正性重构，管腔代偿性扩张常导致炎症素质低估。6、光学相干断层光学（OCT）OCT关键技术是采用低相干的近红外光线从有组织反射回来的不同光学特征进行有组织分析光学，光学速度快，OCT光学的最大优势在于它的高分辨率，到迄今为止为止，它是最高分辨率的静脉内光学关键技术，OCT评价易损突起特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的质层拉伸头巾，拉伸头巾可再次出现断裂、漂浮，有时拉伸头巾断裂西北侧再次出现恶性肿瘤。第一代OCT需堵塞所检查和静脉的近端，液体冲洗所检查和静脉的远端以排除红细胞反射，患儿可能愈演愈烈心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不只能阻断血液，在几秒内可完成整根静脉光学，相信不久的将来将会兴起一股OCT评价易损突起的研究课题。7、静脉内超声光学（IVUS）和静脉内超声虚拟有组织光学关键技术（IVUS-VH）IVUS临床应用历史超过10年，临床上积累了大量研究课题资料，对评价突起体积和静脉重构有重要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确标识易损突起的成分有困难，而且需结合冠心病CT定位突起。作为新型突起分析关键技术，VH-IVUS以静脉内超声为基础，对回声中的的频谱信号进行分析，通过标识不同有组织的不同回声频率，对突起的有组织成分进行模拟显像，从而对突起进行更准确地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更易于辨识突起性质,发掘出易损突起。此外,VH-IVUS还能辨识静脉不同炎症部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严重狭窄炎症远端稳定的静脉段覆盖至严重狭窄炎症的近端。8、其他光学关键技术静脉镜可以准确标识突起表面会的血栓，静脉镜上标识的易损突起表面会为黄色突起。由于静脉镜仅能看到突起表面会情况，只能深入观察到突起内部情况，对评价易损突起的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究课题1、研究课题背景既往回顾性研究课题显示愈演愈烈ACS的动脉粥样硬化突起多为冠心病CT轻度狭窄炎症，分析MACE的炎症相关的危险因素已为不正确；病理学研究课题显示富含脂质的质头巾拉伸粥样硬化突起崩解继发性恶性肿瘤是心肌梗死的最常见原因，但迄今为止已为没有对质头巾拉伸粥样硬化突起的批判性研究课题。PROSPECT研究课题是一项批判性、多中的心的研究课题，目的是风险评估易损突起的自然会话，利用静脉内超声（IVUS）的方法正确愈演愈烈MACE高危患儿的临床及炎症相关的特点。2、研究课题设计该研究课题共入选697例ACS患儿，对嫌疑犯炎症最终行PCI治疗后，所有患儿均放弃冠心病CT、灰阶IVUS及虚拟有形态学IVUS（IVUS-VH）检查和，观察左主干及心外膜主要冠状动脉近端6-8cm的管腔。应用IVUS测量外弹力膜、管腔及突起的横截总面积，突起承受及总和管腔总面积；应用IVUS-VH将突起分为致密钙化，坏死核心，拉伸脂肪有组织，拉伸有组织四种成分。共随访3.4年，研究课题主要终点为嫌疑犯炎症或非嫌疑犯炎症相关的MACE（心静脉性死亡、脑部骤停、心肌梗死、或需住院治疗的稳定状态心绞痛）愈演愈烈率。对愈演愈烈MACE惨案者再次行冠心病CT及IVUS检查和。3、研究课题结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135例患儿愈演愈烈149例MACE，大部分惨案为需住院治疗的稳定状态心绞痛，仅有31例患儿愈演愈烈严重心静脉惨案（心静脉性死亡、脑部骤停、心肌梗死）。嫌疑犯炎症和非嫌疑犯炎症相关的3年累积MACE愈演愈烈率分别为12.9%（83例患儿的118西北侧炎症）和11.6%（74例患儿的104西北侧炎症）。

PROSPECT研究课题3年积累MACE愈演愈烈率

3.2非嫌疑犯炎症愈演愈烈MACE的单独分析遗传物质包括突起承受≥70%，总和管腔总面积≤4mm2，质头巾拉伸粥样硬化突起。

非犯罪行为炎症愈演愈烈MACE的单独分析遗传物质

3.3愈演愈烈MACE的非嫌疑犯炎症中的，共有51西北侧放弃VH-IVUS检查和，其中的26西北侧（51%）为质头巾拉伸粥样硬化突起，8西北侧（30.8%）总和管腔总面积＞4mm2且突起承受＜70%。突起承受大，总和管腔总面积小的质头巾拉伸粥样硬化突起更易愈演愈烈MACE。

有或无TCFA时的MACE愈演愈烈率

4、研究课题的主要结论及促使的预言对于最终放弃PCI治疗的ACS患儿，随访期间嫌疑犯炎症和非嫌疑犯炎症再次愈演愈烈MACE的愈演愈烈率相似；VH-IVUS显示，MACE相关的非嫌疑犯炎症主要为质头巾拉伸粥样硬化突起，并且突起承受重，总和管腔总面积小。研究课题促使的预言：非嫌疑犯炎症导致的MACE低于之前的预计，立足于了最佳化药物治疗的效用和促使的获益；在愈演愈烈MACE的非嫌疑犯炎症中的，约有50%的炎症冠心病CT分析唯引人注意狭窄进展，提示单纯冠状动脉CT存有值得注意，可能都是部分只能施压治疗的炎症；ACS的愈演愈烈与冠心病CT管腔狭窄素质无关，而与突起的有组织病理学特点（易损突起）有关，VH-IVUS的发展使应用光学关键技术对冠状动脉静脉壁有形态学特点进行风险评估沦为可能。5、研究课题的值得注意PROSPECT研究课题对易损突起的风险评估方法迄今为止已为只能应用于临床指导PCI治疗，因为它有其自身的值得注意：PROSPECT研究课题的特异性不足，在VH-IVUS发掘出的595西北侧TCFA中的，仅有26西北侧TCFA在随访的3.4年中的愈演愈烈MACE；PROSPECT研究课题中的IVUS仅评价了冠状动脉近端6-8cm的管腔，不曾评价冠状动脉远端静脉；11例患儿在IVUS检查和中的再次出现严重不良惨案（10例冠心病四楼，1例冠心病穿孔），提示IVUS检查和本身存有风险；仍要，采取施压方法西北侧理特殊炎症是否有效迄今为止已为不正确。综上所述，急性心静脉惨案的主要原因是易损突起崩解和恶性肿瘤，易损突起及易损患儿的早期准确标识尤为重要。PROSPECT研究课题是第一项应用冠心病CT及IVUS风险评估易损突起自然会话的批判性、多中的心的研究课题。易损突起诊断标准和关键技术的诱发、特异性和分析精确性仍有待于批判性的大型临床研究课题加以正确。